Waar richt je je op als het om bacteriën gaat? Manipuleer je direct de bacterie, soms letterlijk, bestrijd je die òf richt je op de ecologie, de omstandigheden, haar omgeving? Het is een oude discussie: bacterie of omgeving, nature of nurture, genetica of epigenetica/voeding/leefwijze?

Het grootste deel van de consumenten heeft geen ervaring meer met rauwe melk consumptie. Wij zijn bacteriefoob gemaakt, drinken gepasteuriseerde melk en eten verwerkte producten uit gepasteuriseerde melk. De belangrijkste impuls om over te gaan tot pasteurisatie was het (verder) beteugelen van Tuberculose (TBC) en andere infectieziektes waar rauwe melk een rol in had. In 1882 ontdekte de Duitse arts Robert Koch (1843-1910) de bacterie als veroorzaker van ziekte. Een verdere reden voor pasteurisatie was een langer houdbaar product, wat een voordeel was in tijden van gebrekkige koeling en langzaam transport.

Wanneer je echter zoekt naar de rol van pasteurisatie (verhitting) in het uiteindelijk terugdringen van TBC, dan blijkt dat de teruggang van TBC al vanaf het midden van de 19^e eeuw inzette, dus ver voor alle melk gepasteuriseerd werd en de bacterie zijn naam kreeg: de Tuberkelbacterie. Belangrijke voorvechters van het beteugelen van de kiemen, de bacteriën (Eng.: germs) waren Louis Pasteur (Fr) en Robert Koch (D).

Een interessante tegenhanger van de focus op de ‘germ’ was de Engelse arts Thomas McKeown (1912-1988). Niet dat hij tegen het inzicht in de bacteriën was, hij hechtte een andere waarde aan de omgang met hen. McKeown was professor voor sociale aspecten van geneeskunde en derhalve medisch historicus met kennis over het 19 en 20^e eeuwse Engeland en Wales. Thomas McKeown stond duidelijk aan de kant van de ‘omgeving’, wanneer het ging om de interpretatie van sterftecijfers, kindersterfte, oud worden, etc. Zijn theorie ging met name om de rol van het welzijn, de toenemende financiële bestedingsruimte, die naar zijn mening een rol speelden in de afnemende problematiek van infectieziekten. Tuberculose was slechts één van de mogelijke infectieziekten, kinderen en mensen konden verder lijden en/of sterven aan pokken, tyfus, longontsteking, roodvonk, cholera, difterie, polio, hersenvliesontsteking, kinkhoest of mazelen. Het was de tijd, dat infectieziektes de levensduur bepaalden en nog voor Fleming zijn antibiotica (Penicilline) gevonden had. Vooral gedurende de zomer was de bacteriedruk hoog (warmte) en kon er sprake zijn van aanhoudende diarree, waardoor een kind uitdroogde. Eén van de belangrijkste ontdekkingen is uiteraard een bacterie (en parallel de virussen), die met een bepaalde ziekte verbonden blijkt te zijn, het werk van Pasteur en Koch. Een even belangrijk inzicht is nodig, namelijk waarom bepaalde bacteriën zich eigenlijk ontwikkelen kunnen, de insteek van onder meer de Franse fysioloog en zoöloog Claude Bernard (1813-1878). Bernard’s bekendste citaat na 40 jaar onderzoek: ‘de kiem is niets, het milieu is alles’. McKeown en Bernard zitten derhalve op dezelfde gedachtelijn: hoe kan de omgeving een organisme ruimte geven tot groei? In termen van de ziekte-beheersing gaat het om de vragen: moeten we ons op het beteugelen van de kiemen richten (bestrijden, uitroeien of eradicatie), moeten we de overdracht van organisme tot organisme remmen (isolatie, afscherming) of op het gezond maken van de omgeving, waarbij een kiem wellicht aanwezig blijft, maar zich niet meer explosief ontwikkelen kan?

Figuur 1. (Uit: McKeown, 1979) De teruggang van het aantal doden per 1.000.000 kinderen in 10-jaarsperioden vanaf 1850 tot 1970 (Roodvonk, kinkhoest en mazelen). Daarbij het moment, dat: bacteriën geïdentificeerd werden, de ontwikkeling van medicatie, antibiotica en vaccinatie.

Figuur 2. (Uit: McKeown, 1979) De teruggang van het aantal doden per 1.000.000 kinderen in 10-jaarsperioden vanaf 1850 tot 1970 (Tuberculose en longontsteking). Daarbij het moment, dat: bacteriën geïdentificeerd werden, de ontwikkeling van medicatie en vaccinatie.

McKeown (1979) laat in een aantal publicaties zien, dat de teruggang van de bovengenoemde infectieziektes al lang was ingetreden voordat er een antibiotica was ontwikkeld of men overging tot inenting/vaccinatie (zie beide figuren). Datgene, wat hij in Engeland en Wales gevonden heeft, geldt waarschijnlijk voor de gehele Westerse wereld: Amerika en Europa. In Nederland trad het Rijksvaccinatieprogramma in 1957 in werking tegen vier ziekten, namelijk difterie, kinkhoest, tetanus en polio. McKeown wijdt de sterke teruggang in sterfte voorafgaand aan entingen en werkelijke medicaties aan de stapsgewijze verandering in onze leefomgeving en derhalve de omgeving van de bacteriën, die ons begeleidden. Hierbij kun je denken aan: betere huisvesting, ventilatie, persoonlijke hygiëne, er kwam goed betrouwbaar drinkwater, scheiding van afvalwater en drinkwater en de ontwikkeling van kanalisering in steden (Wray, 2015; McCleary, 1904; Lowe and McKeown, 1954). Paarden verdwenen geleidelijk uit de steden en werden vervangen door auto’s. Ondanks, dat we de auto in binnensteden als een enorme luchtvervuiler aanmerken, nam de druk van vliegen en paardenpoep enorm af. In New York werden straten geasfalteerd, er werd een beter systeem ontwikkeld om afval op te halen en af te voeren uit de stad, open gebieden (parken) werden in de stad aangelegd en de huisvesting verbeterde. Dit betreft allemaal maatregelen die de algemene hygiëne bevorderen. Toch blijft het risico in de zomer groot door gebrek aan koelmogelijkheden. Er zijn grote verschillen in diarree tussen zomer- en wintersterfte onder de zuigelingen. Ook werd in 1861 de zg. Swill milk verboden (Obladen, 2014). Dit was melk dat werd gewonnen van meestal zieke ‘stadskoeien’, die leefden van de afval uit brouwerijen in plaats van ruwvoer. De koeien werden gehouden in donkere, vieze stallen en waren smerig en ziek. Veel van deze koeien waren er om stadskinderen van (rauwe) melk te voorzien.

Kort voor de eeuwwisseling ontstond een bewustzijn, dat er meerdere factoren waren die van invloed zijn op de volksgezondheid en kindersterfte. Rondom het verstrekken van melk aan zuigelingen waren er duidelijk 2 stromingen: verhitten versus rauw. De voorstanders van pasteurisatie van koemelk, onder meer de Amerikaanse filantroop (en zakenman) Nathan Straus had zich tot doel gesteld om binnen enkele jaren geen rauwe melk meer aan te bieden in de Amerikaanse steden. Alle melk voor jonge kinderen moest gepasteuriseerd, dan wel gesteriliseerd zijn (in sommige steden 10-30 minuten verhit op 100^oC). In 1893 werd de eerste Newyorkse winkel geopend die alleen verhitte melk voor zuigelingen aanbood, naar het voorbeeld van de Franse ‘la Goutte de Lait’, die in verschillende Franse steden gesteriliseerde melk voor zuigelingen leverden (McCleary, 1904). In 1903 was 4% van de melk in New York gepasteuriseerd, in 1918 vrijwel alles (98%) en voor de andere steden zijn er vergelijkbare ontwikkelingen (Brand, 1925). McCleary (1904) beschrijft welke maatregelen er parallel door het Newyorkse stadsbestuur werden genomen. Naast het verbeteren van het stadse leefmilieu kwam er ook begeleiding door zusters of hygiëne-inspectrices (een voorloper van de consultatiebureaus), er werd gekeken of het kindje zich qua gewicht goed ontwikkelde. Dat de kindersterfte groot was, is duidelijk door het gebrek aan kennis en inzicht, vooral onder de allerarmsten. McCleary (1904) beschrijft, dat men de zuigelingen hetzelfde te eten gaf als de volwassenen: hardgekookte eieren, kaas, wortels, bier en zelfs sterke drank. De iets hoger opgeleiden gaven hun kinderen een keuze uit een van de melksoorten: koemelk al dan niet verhit en aangepast, gecondenseerde, gesuikerde melk of uiteraard moedermelk. Voor Parijs geeft Obladen (2012) aan, dat onder zuigelingen 46% sterfte was, wanneer zij niet met de eigen moedermelk werden gevoed tegenover slechts 5% onder de kinderen met borstvoeding. Ook toen al werd borstvoeding hoog ingeschat.

Hoewel Straus ‘claimt’ (Obladen, 2014), dat door zijn actie om alleen nog verhitte melk te verstrekken aan zuigelingen, de kindersterfte en de infectie met TBC werd teruggedrongen, komt dit niet overeen met de cijfers. TBC trof dikwijls de zwakkere in de bevolking, die onder de meest onhygiënische omstandigheden leefden en slecht gevoed waren. Ook de bovengenoemde stadsvervuiling en de geleidelijke verbeteringen in hygiëne zijn omgevingsinvloeden die mede de besmetting aan TBC bepaalden, zg. co-factoren. Straus was een duidelijke representant van de ‘kiem’-gedachte. Er werden ook andere wegen gezocht en gevonden dan het doden van bacteriën. In Denemarken was in 1879 the Copenhagen Milk Supply Company gevestigd, die een systeem ontwikkelde om rauwe in plaats van verhitte melk voor zuigelingen af te leveren, aangezien men de meerwaarde van rauwe boven verhitte melk inzag (Atkins, 2010). Hierbij ging het om het aanpassen van de omstandigheden, hoe de melk gewonnen werd, de gezondheidscontrole van de koeien (TB), filtering en koeling van de melk en een verzegeld, gekoeld transport de stad in. Ook bijvoorbeeld rondom het Duitse Hamburg ontstonden dergelijke melk-leveringen, echter niet met aandacht voor het doden van de bacteriën, maar het handhaven van een gezondheids- en hygiëne-status van koe en bedrijf, zodat er een veilige melk kon worden afgeleverd (Atkins, 2010). Het is een voorloper van de latere, wettelijke Vorzugsmilch (www.milch-und-mehr.de). In steden als Bremen waren er in de hoogtijdagen meer dan 15 melkveebedrijven die Vorzugsmilch leverden. De leiding van dergelijke zuigelingen-melk-programma’s was dikwijls in handen van medici, die toezagen op hygiëne (koeien, stallen, mensen), koeling en bacteriologische zekerheid.

Nu, meer dan een eeuw na de ontdekking van bacteriën, kampen we met een wereldwijde toename van astma, allergieën, hooikoorts en vele andere ‘non communicable diseases’, aandoeningen die je niet middels infecties van een ziek persoon kunt krijgen. We krijgen ze via de epigenetica, via de omgeving, door onze veranderde levensgewoontes. Hier zit de culturele erfelijkheid middels het kopiëren van gedrag, voedingspatronen en leefgewoontes uit de Westerse samenleving. Deze epidemie wordt onder meer in verband gebracht met het niet meer beschikbaar zijn van rauwe melk voor jonge kinderen en zwangere moeders. Steeds duidelijker wordt, dat we bacteriën nodig hebben voor een gezond immuunantwoord, waarbij het lichaam alleen reageert op vreemde bacteriële en virale indringers, niet op ons voedsel. Rauwe en rauw-gefermenteerde producten bieden een deel van de oplossing, zo wordt steeds duidelijke uit epidemiologisch en experimenteel onderzoek (Loss et al, 2011; Braun-Fahrländer et al, 2010; Abbring et al, in prep).

Foto: koeien drinken uit een uitgeholde stam als drinkbak, Zillis (CH)